前回は、3つの行動介入を行った研究を紹介しました：
- 代替案の提案
- 正当な理由の入力
- 同僚との比較
今回は、これらの介入の期間が終了しても、その効果が持続しているのか、あるいは元に戻ってしまうのか検討した研究を紹介しようと思います。
- アメリカにおけるかぜ診療において、抗菌薬の処方率を減らす介入を検討した研究
- 抗菌薬の使用割合を同僚と比較したり、抗菌薬を処方する理由の正当化を行う介入で、抗菌薬の処方は減少する傾向
- 同僚との比較は効果の持続が長い傾向にあった
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アメリカからの報告です。
抗菌薬適正使用を推進するための行動経済学的な介入は、終了後も有効性が持続する？[アメリカ編]
研究の背景/目的
不適切な抗生物質の処方は抗生物質耐性を助長し，有害事象の原因となる．
急性呼吸器感染症に対する不適切な抗生物質の処方率を低下させることを目的とした行動介入の無作為化臨床試験を行った。
この不適切な抗生物質の処方を減らすことを目的とした3つの行動介入のクラスターランダム化試験では、3つの介入のうち2つが有効であった。
本研究では、介入を中止した12ヵ月後の効果の持続性を検討した。
研究の方法
デザイン、設定、および参加者
マサチューセッツ州ボストンとカリフォルニア州ロサンゼルスにある47のプライマリーケア診療所を無作為に割り付け、248人の臨床医を登録し、18ヵ月間の介入を受けるようにした。
すべての臨床医は抗生物質の処方ガイドラインに関する教育を受けた。
介入
3つの行動介入は、単独または組み合わせて実施された：
- 代替案の提案
- 正当な理由の入力
- 同僚との比較
2つの行動介入は電子カルテ（EHR）をベースとしたものであった。
(1) 臨床家が急性呼吸器感染症（ARI）に対して抗生物質を処方しようとした際に、抗生物質以外の治療法を提供するオーダーセットを提示した。
(2)説明可能な正当化により、臨床家が急性呼吸器感染症（ARI）に対して抗生物質を処方する際の正当化理由をフリーテキストで入力するように促した。
(3)同僚との比較では、臨床家に毎月電子メールを送り、ARIに対する不適切な抗生物質処方率を最も低い臨床家と比較した。
主な結果と測定方法
介入は2011年11月1日から2012年10月1日の間に開始された。
ベースラインでの抗生物質処方の測定は介入開始の18ヵ月前から開始され、介入終了の18ヵ月後に終了した。
主要アウトカムは、非特異的上気道感染症、急性気管支炎、およびインフルエンザに対する成人患者の診察時の不適切な抗生物質処方率であった。
この研究では、説明責任のある正当化と同僚との相互比較により、介入期間終了時に不適切な抗生物質の処方が有意に減少した。
事前に指定された副次的な目的として、2015年4月1日に終了する介入後12ヵ月間のデータを収集した。介入後の期間中に、5人の臨床医が研究を離れ、この分析から除外された。
研究の結果
不適切な抗生物質の処方があった上気道感染症（ARI）の受診は、ベースライン期間に14,753件、介入期間に16,959件、介入後に7489件であった。
介入終了後の観察期間中、不適切な抗生物質の処方率は
- 対照群で14.2％から11.8％（差の絶対値、-2.4％）に減少し
- 代替案の提案では7.4％から8.8％（差の絶対値、1.4％）に増加
（差分の差、3.8％［95％CI、-10.3％から17.9％］、P = .55） - 説明可能な正当化については6.1％から10.2％（絶対差、4.1％）に増加
（差分の差、6.5%［95％CI、4.2％から8.8％］；P < 0.001）； - 同僚との比較については4.8％から6.3％（絶対差、1.5％）に増加
- （差分の差、3.9％［95％CI、1.1％から6.7％］；P < 0.005）（図）。
実施後の期間において、ピア・コンパクションはコントロールよりも低いままであった（P < 0.001）。
一方、説明可能な正当化はコントロールと差がなかった（P = 0.99）。
結論
行動介入が取り除かれた12ヵ月後には、急性呼吸器感染症（ARI）に対する不適切な抗生物質の処方が対照群に比べて増加したが、対照群では不適切な処方率は減少し続けた。
しかし、行動介入が取り除かれた12ヵ月後にも、同僚と比較したグループとコントロールグループの間には統計的に有意な差が残っていた。
また、同僚と比較したグループは、適切な処方を専門家としてのセルフイメージの一部とすることにつながった可能性がある。
これらの知見は、持続的な効果を示さなかった以前の抗生物質処方フィードバック介入とは異なるが、同僚と比較によって誘発された改善は、医療以外の他の領域においても持続的であった。
この研究の限界は、選択された診療所からボランティアで参加した臨床医のみを対象としていることと、介入後の追跡調査がわずか12ヵ月であったことである。効果の持続性は時間の経過とともにさらに低下する可能性がある。
これらの知見は、臨床医の意思決定に影響を与えるための行動介入を研究している機関は、長期的な適用を検討すべきであることを示唆している。
考察と感想
面白すぎる研究です。どのような介入をすれば、医師の行動変容を促せるかを確認しただけでなく、介入終了後の持続効果もみていたようです。
結局は同僚との比較は介入効果としても、さらに介入後の持続的な効果としても、一番有効なのかもしれないということなのでしょうね。
まとめ
今回の研究は、アメリカにおけるかぜ診療において、抗菌薬の処方率を減らす介入を検討した研究の追跡調査です。
同僚との比較が、抗菌薬の処方は減少する傾向にあり、介入終了後の効果持続も優れていたようです。
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