プロバイオティクスは小児入院患者の下痢に有効か？　インド編

今回はこちらの文献をピックアップしました。

プロバイオティクスにも様々な種類がありますが、「Lactobacillus sporogenes (Bacillus coagulans)」という菌株の有効性を、インドで検証しています。

過去にもロタウイルス胃腸炎を対象に、

• Lactobacillus
• Bifidobacterium

が中心で、時にEnterococcus, Streptococcus, Escherichia coli, Saccharomycesといった菌株も使用されたことがあるようです。

インドでもLactobacillusやStreptococcusを中心にランダム化比較試験が行われてきましたが、有効性に一貫性はなく、研究によって結果はばらばらであったようです。
そこで、今回の研究が行われました。

研究の方法

今回の研究は、2003-2005年にインドで行われた二重盲検ランダム化比較試験で、

•  6〜24ヶ月
•  下痢＋脱水あり
•  症状は３日以内
•  入院が必要
•  完全母乳栄養でない
•  重度の脱水はない
•  慢性疾患はない
•  抗菌薬の先行投与がされていない

となった患者を対象に行われています。治療は、通常の経口補水療法に加えて、

•  プロバイオティクス（Lactobacillus sporogenes (Bacillus coagulans)）
•  プラセボ

をランダムに割付ています。

アウトカム

研究のアウトカムは、

•  下痢の軽快率
•  下痢の期間
•  下痢の頻度
•  下痢の量

などを見ています。

研究結果と考察

148人の患者が研究に参加し、

•  78人が L. sporogenes
•  70人がプラセボ

の治療を受けました。

患者背景を比較していますが、グループ間での違いはあまりなさそうです。
ばらつきが大きいですが、コントロール群の方がやや体重が少ないですね。

さらにこちらでは、病原体を検出しています。

過去の研究ではロタウイルスが６割程度占めていたので、やや少なめでしょうか。
インドの事情は詳しくないですが、季節変動の影響などもあるのかもしれないですね。

アウトカムについて

若干ですが、プロバイオティクスを使用したグループの方が治癒率が高く、下痢の症状もやや軽快しているようにも見えますが、ばらつきが大きく不正確な推定になっています。
統計学的な有意差も、便の頻度で有意水準付近にあるくらいで、あとは有意差を認めていません。

ロタウイルス感染者のみのアウトカム

全体の３割程度ですが、ロタウイルス感染者のアウトカムに注目してみましょう。

どちらのアウトカムも似通っており、臨床的に重要そうな違いはなさそうです。

ただし、この解析はサブグループ解析ですので、そもそもサンプル数が足りていない点を留意する必要があります。

考察と感想

今回の研究はインドの６〜２４ヶ月の小児を対象に行われたRCTですが、プロバイオティクスのはっきりとした有効性はなさそうでした。
全く効かないかというと、そういうわけでもなく、患者全体で見ると下痢症状が改善傾向にあるようにも見えますが、このくらいの軽快にどれだけ臨床的な意義があるのかは、やや懐疑的になってしまいます。

著者らもこの点についてはdiscussionで記載しており、プロバイオティクスの有効性は、

•  地域
•  患者の重症度
•  病原体の種類
•  基礎疾患

など、様々な要素の影響を受けているでしょう。
例えば、食品を通じてプロバイオティクスを摂取している場合、薬で足してもあまり意味がないですし、医療にかけるコストや、薬を投与する手間などを考えても、有効性の検証は大事でしょう。

このため、RCTによって有効性が確認された時に、どこまで一般化するべきなのかは、慎重に考えないといけないでしょう。
他国で有効性が検証されて、飛びついて治療をしてみたけれど、実は自国では有効性はなかった、という研究は山ほどあります。

この時、有効性がある vsない、という二元論に陥るのではなく、

•  どのような患者層であれば有効になるのか
•  どのような条件であれば有効になるのか

といった因子を探る必要があります。この因子のことを疫学者は「effect modifier（効果修飾因子）」などと呼んでいます。

まとめ

今回の研究は６ヶ月〜２４ヶ月を対象に、プロバイオティクスの有効性を、インドの小児入院患者で検証しましたが、臨床的に明らかな改善はなさそうな印象でした。

プロバイオティクスの有効性は地域や患者背景、病原体など、様々な因子の影響を受けるため、一筋縄にはいかなそうな印象です。