抗菌薬

溶連菌感染症にペニシリンが第一選択であるべき理由と考察

国内外のガイドライン6–8を参照しても、A群溶連菌感染症に対して、ペニシリン系抗菌薬が第一選択とされています。これにはいくつか理由があります:

  • 急性リウマチ熱の予防効果を証明したのはペニシリン系抗菌薬のみ
  • A群溶連菌への耐性は報告がない
  • 第3世代セフェムの一部は低血糖のリスクがあるかもしれない

などが挙げられます。

リウマチ熱の予防効果を証明したのはペニシリン系抗菌薬のみ

まずは、抗菌薬がリウマチ熱の予防効果があるか検討したシステマティック・レビューとメタ解析の結果をみてみましょう9

こちらの図は小児・成人の咽頭炎に対してペニシリン系抗菌薬単剤とプラセボを比較したメタ解析の結果になります。この結果によると、プラセボと比較して、ペニシリン系抗菌薬を使用した場合、2ヶ月以内の急性リウマチ熱発症リスクは0.27倍でした(RR, 0.27; 95%CI, 0.14〜0.50)。
RDで換算すると以下のようになり[RD, -0.008; 95%CI, -0.016〜0.001; NNT, 125]、リウマチ熱のリスクは0.8%ほど低下することが示唆され、NNTは125となりました。

リウマチ熱自体が比較的稀な疾患であるため、RDは小さくNNTは大きくでていますが、溶連菌感染症において抗菌薬で治療する重要性は、リウマチ熱の予防効果を考えれば揺るがないものです。

A群化膿性溶血レンサ球菌(GAS)はペニシリンへの耐性の報告は基本的にない

A群溶連菌でペニシリンvs. セファロスポリンを使用すべきかを議論する際に、抗菌薬に対する耐性を考慮する必要があります。
A群溶連菌の治療の第一選択として、ペニシリンが長く使用されてきましたが、国内外を含め、これまでペニシリンに耐性であった菌株の報告は基本的にはありません。

「基本的には」の裏には例外がありますが、実は日本国内からペニシリンに耐性であった2例の報告が2011年にあります14。こちらの報告に対し、詳細の調査をするようにレターも書かれていますが15、その後の返事はないままで、類似の報告は以降ありません。

ピボキシル基のある第3世代セフェムは低カルニチン血症/低血糖のリスクがあるかもしれない

ピボキシル基のある第3世代セフェム(以下参照)は、低カルニチン血症による低血糖が多数報告されています。

医学英文雑誌に掲載された、第3世代セフェム内服中に生じた低カルニチン血症・低血糖の症例報告や症例集積の結果となります。

国内の和文医学雑誌を医中誌で検索しましたが、少なくとも14例の報告があり、13例は4歳以下の報告で内服11日〜4ヶ月で低血糖・低カルニチン血症状をおこしていました。長期間の内服している症例が多いのですが、3日間で低血糖を起こしている症例もあり、「5日間だから大丈夫」とする十分な根拠はないでしょう。

まとめ

  • ペニシリンは急性リウマチ熱の予防効果を認めた唯一の抗菌薬である
  • 第3世代セフェムを使用した場合、常在菌の耐性化リスク、低血糖のリスクがあるなどのデメリットがある

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参考文献

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Dr-KID
このブログ(https://www.dr-kid.net )を書いてる小児科専門医・疫学者。 小児医療の研究で、英語論文を年5〜10本執筆、査読は年30-50本。 趣味は中長期投資、旅・散策、サッカー観戦。note (https://note.mu/drkid)もやってます。