抗菌薬

かぜに抗菌薬を使用すると重症な感染症を予防できるのか?

近年、抗菌薬の過剰使用や不適切使用は世界的な問題となっています。小児科も例外ではなく、例えば、

  • マクロライド(クラリス®︎、ジスロマック®︎)
  • 第3世代セフェム(メイアクト®︎、フロモックス®︎など)
  • キノロン(オゼックス®︎)
  • 経口ペネム(オラペネム®︎)

などが乱用されていることがあります。

これは日本だけの問題ではなく、2000年代に行われたイギリスの調査でも、

  • かぜの47%
  • 咽頭痛の60%
  • 中耳炎の80%
  • 呼吸器感染症の90%

で総合診療医が抗菌薬を処方していたというデータもあるようです。

抗菌薬を過剰にあるいは不適切に使用してしまう背景に、「念のため」「一応…」といった処方もあるとは思いますが、もう少し言語化すると

  • 保護者からのプレッシャー
  • 合併症を過剰に恐れている

などがあげられると思います。合併症に

  • 上気道炎であれば肺炎
  • 咽頭炎であれば扁桃周囲膿瘍
  • 中耳炎であれば乳突蜂巣炎

などがあげられます。

特に後者は比較的稀な疾患ですので、RCTではとらえるのが難しく、今回の研究が行なわれたようです。

 

研究の方法

今回の研究は1991〜2000年の162施設のデータを利用して行なわれています。

抗菌薬を投与された人と、そうでない人において、合併した感染症のリスクを推定して比較もしています。

合併症として、

  • 中耳炎であれば乳突蜂巣炎
  • 咽頭炎であれば扁桃周囲膿瘍
  • 上気道炎であれば肺炎

をみています。

交絡因子としては、年齢、性別、社会経済状況を統計モデルで対処しています。

 

研究結果と考察

 

  • 上気道感染:1,081,000人
  • 咽頭炎:1,065,088人
  • 中耳炎:459,786人

の患者データがありました。今回は小児のデータだけにフォーカスして解説していこうと思います。

 

上気道炎後の肺炎

結果は以下の通りです。

0-4歳

抗菌薬

なし

あり

リスク
(/10,000)

10.74

6.69

Risk Ratio

1.60 (1.28, 2.01)

Risk Difference

0.040% (0.022%. 0.059%)

NNT

2470 (1693, 4562)

 

5-15歳

抗菌薬

なし

あり

リスク
(/10,000)

4.45

4.04

Risk Ratio

1.10 (0.72, 1.68)

Risk Difference

0.004% (-0.013%. 0.002%)

NNT

24570 (4539, ∞)

交絡因子を調整した値は、

  • OR 1.47 (1.26, 1.72)
  • NNT 4407 (2905, 9126)

となっています。

上気道炎後の肺炎予防としては、4歳未満であれば2470人、5歳以上の小児では2万人以上に抗菌薬を使用しないと1人の肺炎を予防することができません。

リスク比(Risk Ratio)でみると1.6倍となり、随分とリスクが上昇しているように感じてしまうと思いますが、リスク差(Risk difference)をみるとわずか0.04%のリスク上昇です。リスク比(Risk Ratio)だけみて驚く必要はないと思います。

咽頭炎後の扁桃周囲膿瘍

結果は以下の通りです。

0-4歳

抗菌薬

なし

あり

リスク
(/10,000)

1.57

0.42

Risk Ratio

3.72 (0.93, 14.9)

Risk Difference

0.011% (-0.004%. 0.027%)

NNT

8718 (3654, ∞)

 

5-15歳

抗菌薬

なし

あり

リスク
(/10,000)

4.45

4.04

Risk Ratio

1.12 (0.79, 1.58)

Risk Difference

0.006% (-0.014%. 0.027%)

NNT

24570 (4539, ∞)

 

交絡因子を調整した値は、

  • OR 1.19 (1.03, 1.37)
  • NNT 4300 (2522, 14,586)

となっています。

中耳炎後の乳突蜂巣炎

0-4歳

抗菌薬

なし

あり

リスク
(/10,000)

1.33

0.53

Risk Ratio

2.48 (0.78, 7.90)

Risk Difference

0.007% (0%. 0.021%)

NNT

12,642 (4693, ∞)

 

5-15歳

抗菌薬

なし

あり

リスク
(/10,000)

2.39

1.79

Risk Ratio

1.33 (0.46, 3.87

Risk Difference

0.006% (-0.019%. 0.031%)

NNT

16723 (3276, ∞)

交絡因子を調整した値は、

  • OR 1.47 (1.26, 1.72)
  • NNT 4064 (2393, 13,456)

となっています。

気管支炎など胸部感染

最後に気管支炎など胸部感染症後の肺炎合併例をみてみましょう。

0-4歳

抗菌薬

なし

あり

リスク
(/10,000)

125.92

27.15

Risk Ratio

4.64 (3.80, 5.66)

Risk Difference

0.988% (0.803%. 1.172%)

NNT

101 (85, 126)

 

5-15歳

抗菌薬

なし

あり

リスク
(/10,000)

127.31

22.74

Risk Ratio

5.60 (4.11, 7.62)

Risk Difference

1.04% (0.73%. 1.36%)

NNT

96 (74, 135)

交絡因子を調整した値は、0-4際では

  • OR 4.55 (3.70, 5.88)
  • NNT 101 (85, 125

5-15歳では、

  • OR 5.55 (4.17, 7.69)
  • NNT 96 (73, 137)

となっています。

考察と感想

リスク比やオッズ比だけをみていると、肺炎のリスクが1.6倍などと出ており、抗菌薬を処方しないことに対して、やや尻込みをしたくなってしまう医師も出てきてしまうでしょう。

しかし、リスク差やNNTで評価すると、かぜや咽頭膿瘍を1例予防するためには、数千人へ抗菌薬を投与しないといけない現状です。

リスク比だけで論文を解釈すると、過剰にリスクを見積もってしまうかもしれないですね。

まとめ

小児において、かぜや咽頭炎に抗菌薬を投与すると、肺炎や扁桃周囲膿瘍などの合併症を予防できるかもしれませんが、1例を予防するのに、数千例以上の(無駄な)抗菌薬投与が必要となります。

 

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Dr-KID
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このブログ(https://www.dr-kid.net )を書いてる小児科専門医・疫学者。 小児医療の研究で、英語論文を年5〜10本執筆、査読は年30-50本。 趣味は中長期投資、旅・散策、サッカー観戦。note (https://note.mu/drkid)もやってます。